संघर्षशील सामाजिक कार्यकर्ता परिचय एवं संपर्क पत्रिका – 2027
पंजीकरण / आवेदन प्रपत्र
1. आवेदक का नाम : _____________
2. पिता/पति का नाम : _____________
3. जन्मतिथि / आयु : _____________
4. मोबाइल नंबर (1) : ___________
5. मोबाइल नंबर (2) (यदि हो) : _________
6. व्हाट्सएप नंबर : _____________
7. ई-मेल (यदि हो) : ____________
8. पूरा स्थायी पता : _____________
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ग्राम/मोहल्ला : ______________
पोस्ट : _______ थाना : _______
तहसील : ______ जनपद : ______
राज्य : ______ पिन कोड : _____
सामाजिक परिचय
9. सामाजिक संगठन का नाम : ___________
10. संगठन में पद : _____________
11. कार्य क्षेत्र : _____________
12. व्यवसाय / सेवा :
☐ सरकारी कर्मचारी
☐ अर्द्धसरकारी कर्मचारी
☐ निजी सेवा
☐ अधिवक्ता
☐ पत्रकार
☐ शिक्षक
☐ छात्र
☐ किसान
☐ सामाजिक कार्यकर्ता
☐ अन्य ________
13. यदि जनप्रतिनिधि हैं, तो पद अंकित करें :
☐ ग्राम प्रधान
☐ बीडीसी सदस्य
☐ जिला पंचायत सदस्य
☐ ब्लॉक प्रमुख
☐ सभासद
☐ चेयरमैन
☐ विधायक
☐ सांसद
☐ अन्य ________
14. सामाजिक वर्ग :
☐ अनुसूचित जाति (SC)
☐ अनुसूचित जनजाति (ST)
☐ अन्य पिछड़ा वर्ग (OBC)
☐ अल्पसंख्यक
☐ अन्य ________
15. समाज सेवा / संघर्ष का संक्षिप्त परिचय (100–200 शब्द) :
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16. प्रमुख उपलब्धियाँ (यदि कोई हों) :
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17. फोटो संलग्न करें : ☐ हाँ ☐ नहीं
घोषणा
मैं घोषित करता/करती हूँ कि इस आवेदन पत्र में दी गई समस्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य एवं सही है। पत्रिका में प्रकाशन हेतु मैं अपनी सहमति प्रदान करता/करती हूँ।
दिनांक : ______
स्थान : ______
आवेदक के हस्ताक्षर
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आवेदन भेजने का पता
डॉ. अंबेडकर संवैधानिक महासंघ
कार्यालय : अब तक टीवी मीडिया हाउस, सेमरा गौढ़ी (खदरी), सीतापुर रोड, लखनऊ – 226013
मोबाइल : 79050 26393, 94543 25236
